Schadensbericht
allgemein

Schadensbericht - Haftpflicht

Bitte alle mit * gekennzeichneten Felder ausfüllen.
Nur so können wir eine eindeutige Zuordnung und Bearbeitung Ihres Schadensberichts sicherstellen.
Vielen Dank

Folgende Unterlagen werden zur Abwicklung benötigt:

HAFTPFLICHT:
- Anschaffungsrechnung der beschädigten Sache

Schadensbericht:

Schadenstag: *

Uhrzeit:

Schadensort:

Straße:

PLZ, Ort:

Meine Daten:

Anrede:

Name: *

Vorname: *

Straße: *

PLZ, Ort: *

Telefon: *

Telefax:

E-Mail: *

Polizzen-Nummer: *

Versicherer: *

Bankverbindung zur
Schadensauszahlung:

Bitte hier kurze Schadensbeschreibung formulieren:

Nur bei Haftpflicht auszufüllen:

Name des Geschädigten:

Anschrift des Geschädigten:

Verwandt oder bekannt:

ja, bekannt bzw. verwandt

Beschädigte Sache inkl. Alters- und Wertangabe:

Ich bin damit einverstanden, daß meine Angaben zur Abwicklung
dieses Vorganges genutzt und gespeichert werden.